Pranešimas apie asmens duomenų saugumo pažeidimą

Pareigos *

Vardas, Pavardė *

Asmens duomenų saugumo pažeidimo apibūdinimas

Asmens duomenų saugumo pažeidimo data ir laikas: * Data

* Laikas

Asmens duomenų saugumo pažeidimo nustatymo: * Data

* Laikas

Asmens duomenų saugumo pažeidimo vieta (pažymėti tinkamą (-us) *

Informacinė sistema

Duomenų bazė

Tarnybinė stotis

Internetinė svetainė

Debesų kompiuterijos paslaugos

Nešiojami/mobilus įrenginiai

Neautomatiniu būdu susistemintos bylos (archyvas)

Kita

Asmens duomenų saugumo pažeidimo aplinkybės (pažymėti tinkamą (-us) *

Asmens duomenų konfidencialumo praradimas (neautorizuota prieiga ar atskleidimas)

Asmens duomenų vientisumo praradimas (neautorizuotas asmens duomenų pakeitimas)

Asmens duomenų prieinamumo praradimas (asmens duomenų praradimas, sunaikinimas)

Apytikslis duomenų subjektų, kurių asmens duomenų saugumas pažeistas, skaičius *

Duomenų subjektų, kurių asmens duomenų saugumas pažeistas, kategorijos (atskiriamos pagal jai būdingą požymį): *

Asmens duomenų, kurių saugumas pažeistas, kategorijos (pažymėti tinkamą (-as) *

Asmens tapatybę patvirtinantys asmens duomenys (vardas, pavardė, amžius, gimimo data, lytis ir kt.)

Specialių kategorijų asmens duomenys (duomenys, atskleidžiantys rasinę ar etninę kilmę, politines pažiūras, religinius ar filosofinius įsitikinimus, ar narystę profesinėse sąjungose, genetiniai duomenys, biometriniai duomenys, sveikatos duomenys, duomenys apie lytinį gyvenimą ir lytinę orientaciją)

Duomenys apie apkaltinamuosius nuosprendžius ir nusikalstamas veikas

Prisijungimo duomenys ir (ar) asmens identifikaciniai numeriai (pavyzdžiui, asmens kodas, mokėtojo kodas, slaptažodžiai)

Nežinomi (pranešimo teikimo metu)

Kiti

Apytikslis asmens duomenų, kurių saugumas pažeistas, skaičius *

Kita duomenų valdytojo nuomone reikšminga informacija apie asmens duomenų saugumo pažeidimą: *

Galimos asmens duomenų saugumo pažeidimo pasekmės

Konfidencialumo praradimo atveju *

Asmens duomenų išplitimas labiau nei yra būtina ir duomenų subjekto kontrolės praradimas savo asmens duomenų atžvilgiu (pavyzdžiui, asmens duomenys išplito internete)

Skirtingos informacijos susiejimas (pavyzdžiui, gyvenamosios vietos adreso susiejimas su asmens buvimo vieta realiu laiku)

Galimas panaudojimas kitais, nei nustatytais ar neteisėtais tikslais (pavyzdžiui, komerciniais tikslais, asmens tapatybės pasisavinimo tikslu, informacijos panaudojimo prieš asmenį tikslu)

Kita

Vientisumo praradimo atveju *

Pakeitimas į neteisingus duomenis dėl ko asmuo gali netekti galimybės naudotis paslaugomis

Pakeitimas į galiojančius duomenis, kad asmens duomenų tvarkymas būtų nukreiptas (pavyzdžiui, pavogta asmens tapatybė susiejant vieno asmens identifikuojančius duomenis su kito asmens biometriniais duomenimis)

Kita

Duomenų prieinamumo praradimo atveju *

Dėl asmens duomenų trūkumo negalima teikti paslaugų (pavyzdžiui, administracinių procesų sutrikdymas, dėl ko negalima prieiti, pavyzdžiui, prie asmens sveikatos istorijų ir teikti pacientams sveikatos paslaugų, arba įgyvendinti duomenų subjekto teises)

Dėl klaidų asmens duomenų tvarkymo procesuose negalima teikti tinkamos paslaugos (pavyzdžiui, asmens sveikatos istorijoje neliko informacijos apie asmens alergijas, tam tikra informacija iš mokesčių deklaracijos išnyko, dėl ko negalima tinkamai apskaičiuoti mokesčių ir pan.)

Kita

Kita *

Priemonės, kurių imtasi siekiant pašalinti pažeidimą ar sumažinti jo pasekmes

Taikytos priemonės siekiant sumažinti poveikį duomenų subjektams *

Taikytos priemonės siekiant pašalinti asmens duomenų saugumo pažeidimą *

Taikytos priemonės siekiant, kad pažeidimas nepasikartotų *

Kita *

Siūlomos priemonės sumažinti asmens duomenų saugumo pažeidimo pasekmėms

Siūlomos priemonės sumažinti asmens duomenų saugumo pažeidimo pasekmėms *

Duomenų subjektų informavimas apie asmens duomenų saugumo pažeidimą

Duomenys apie informavimo faktą * Vardas, Pavardė

Taip, duomenų subjektai informuoti (nurodoma data)

Ne, bet jie bus informuoti (nurodoma data)

Ne

Data

Duomenų subjektų, kurių asmens duomenų saugumas pažeistas, neinformavimo priežastys *

Ne, nes nekyla didelis pavojus duomenų subjektų teisėms ir laisvėms (nurodoma kodėl)

Ne, nes įgyvendintos tinkamos techninės ir organizacinės priemonės, užtikrinančios, kad asmeniui, neturinčiam leidimo susipažinti su asmens duomenimis, jie būtų nesuprantami (nurodomos kokios)

Ne, nes įgyvendintos tinkamos techninės ir organizacinės priemonės, užtikrinančios, kad nekiltų didelis pavojus duomenų subjektų teisėms ir laisvėms (nurodomos kokios)

Ne, nes tai pareikalautų neproporcingai daug pastangų ir apie tai viešai paskelbta (arba taikyta panaši priemonė) (nurodoma kada ir kur paskelbta informacija viešai arba jei taikyta kita priemonė, nurodoma kokia ir kada taikyta)

Ne, nes dar neidentifikuoti duomenų subjektai, kurių asmens duomenų saugumas pažeistas

Kodėl?

Informacija, kuri buvo pateikta duomenų subjektams (gali būti pridėtas pranešimo duomenų subjektui kopija) *

Būdas, kokiu duomenų subjektai buvo informuoti *

Paštu

Elektroniniu paštu

Kitu būdu

Informuotų duomenų subjektų skaičius *

Asmuo galintis suteikti daugiau informacijos apie asmens duomenų saugumo pažeidimą (duomenų apsaugos pareigūnas ar kitas kontaktinis asmuo)

Vardas ir pavardė *

Telefono ryšio numeris *

Elektroninio pašto adresas *

Pareigos *

Darbovietės pavadinimas ir adresas *

Pranešimo pateikimo Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai pateikimo vėlavimo priežastys *

Kita reikšminga informacija *

Būtini slapukai

Statistikos slapukai

Rinkodaros slapukai

Pranešimas apie asmens duomenų saugumo pažeidimą

Asmens duomenų saugumo pažeidimo apibūdinimas

Galimos asmens duomenų saugumo pažeidimo pasekmės

Priemonės, kurių imtasi siekiant pašalinti pažeidimą ar sumažinti jo pasekmes

Siūlomos priemonės sumažinti asmens duomenų saugumo pažeidimo pasekmėms

Duomenų subjektų informavimas apie asmens duomenų saugumo pažeidimą