LT   |   EN      Mano KU   |   
Anketos

Kliento vardas:
Data:
Užsiėmimo Nr.
Vieta:
Planuojama trukmė (val. ir min.):

GT rūšis:Delfinų Žirgų Šunų Kačių Kita (pateikite)

Užsiėmimo pobūdis:Individualus Grupinis Šeimos Kita:

Specialisto(-ų) vardas(-ai):

Gyvūno(-ų) vardas(-ai):

Vertinimo kriterijus (pažymėkite vieną variantą): Kliento elgesio vertinimas yra pagrįstas:

Pažymėtas vertinimo kriterijus turi išlikti tas pats visuose užsiėmimuose su klientu (arba su ta pačia klientų grupe). Ši Psichosocialinio vertinimo forma yra skirta nuosekliam, išmatuojamam kliento pažangos sekimui. Siekiant vienodos kliento elgesio interpretacijos, jeigu įmanoma, šią formą turėtų pildyti vienas specialistas. Jeigu užsiėmimuose dalyvauja specialistų komanda, tada kiek įmanoma daugiau komandos narių turėtų prisidėti prie kliento elgesio vertinimo.

Naudodami elgesiui apibūdinti skirtą žodžių sąrašą, apibraukite skaičių, kuris geriausiai, jūsų manymu, atitinka kliento elgesio ypatumus.

Prašome suteikite informacijos apie save ir savo vaiką:

Jūsų amžius:

Lytis:

Santykis su vaiku

Šeimyninė situacija dabartiniu momentu

Šeimos socialinė ekonominė padėtis pagal pajamas

Gyvenamoji vieta

Vaikų iš viso skaičius šeimoje

Jūsų vaiko su negalia amžius

Vaiko lytis

Jūsų vaiko su negalia diagnozė
Kodas, nustatymo laikas

Kaip vertinate vaiko su negalia sveikatą

Jūsų vaiko su negalia mokymosi įstaiga

Jūsų vaiko su negalia mokymosi programa

Vaikui su negalia nustatyti specialieji poreikiai

Vaiko su negalia ugdymo forma

Vaikui su negalia teikiama specialioji pedagoginė, psichologinė ir socialinė pagalba nemokamos

Ar vaikas su negalia per pastaruosius trejus metus lankė papildomos ar alternatyvios terapijos užsiėmimus

Šio klausimyno tikslas - nustatyti, kaip jūs jautėtės PASTARĄJĄ SAVAITĘ. Žymėdami atsakymus ilgai nesvarstykite, nes pirma reakcija į kiekvieną klausimą, tiksliau atspindi Jūsų savijautą nei ilgai svarstytas atsakymas.

N Aš jaučiu įtampą ir nerimą

D Man linksma

N Jaučiu, kad nerimstu vietoje

D Mane ir dabar džiugina tai, kas teikė džiaugsmo ankščiau

N Aš galiu ramiai sėdėti ir atsipalaiduoti

D Iš gyvenimo aš laukiu kažko malonaus

N Aš jaučiu baimę, lyg kažkas siaubingo turėtų atsitikti

D Aš jaučiuosi užslopintas ir lėtesnių judesių

N Mane staiga apima didelis nerimas ir baimė

D Aš galiu juoktis ir suprasti humorą

N Mane apima baimė, kartu atsiranda vidinis virpulys arba spaudimas po krūtine

D Man suteikia džiaugsmo gera knyga, radijas arba TV laida

N Mane vargina neramios mintys ir rūpesčiai

D Aš nustojau rūpintis savo išvaizda

1. Kai sukyla mano emocijos, nesuprantu, iš kur jos

2. Ne visuomet suprantu savo reakcijas į situacijas

3. Jeigu noriu, lengvai galiu daryti įtaką kitų žmonių emocijoms

4. Žinau, kaip pasiekti kitų žmonių palankumą

5. Dažnai negaliu suprasti kitų žmonių emocinio atsako

6. Kai jaučiuosi gerai nusiteikęs, galiu lengvai įvardinti to priežastis (pvz.: didžiuojuosi savimi, esu laimingas, esu atsipalaidavęs ar kt.)

7. Net žmogui nekalbant galiu pasakyti, jis piktas, liūdnas ar džiaug-smingas

8. Gebu gerai apibūdinti savo jausmus

9. Niekada asmeniniame gyvenyme nepriimu sprendimų remdamasis emocijomis

10. Kai jaučiuos prislėgtas, galiu lengvai susieti savo jausmus ir juos sukėlusią priežastį

11. Galiu lengvai iš kitų gauti tai, ko noriu

12. Galiu lengvai nurimti po sunkios ar stresinės situacijos

13. Lengvai galiu paaiškinti aplinkinių žmonių emocijas

14. Suprantu aplinkinių žmonių jausmų priežastis

15. Kai jaučiuosi liūdnas, galiu lengvai pralinksmėti

16. Iškart suprantu, kokius jausmus sukelia situacija

17. Jei man kažkas nepatinka, gebu tai pasakyti ramiai

18. Nesuprantu aplinkinių žmonių emocinio atsako į situacijas

19. Kai matau, jog kažkas yra sustresavęs ar neramus, lengvai galiu padėti jai/jam nurimti

20. Ginčo metu nežinau, esu labiau piktas ar liūdnas

21. Siekdamas pagrįsti pasirinkimus, remiuosi jausmais

22. Stengiuosi mokytis iš skirtingų situacijų ir emocijų

23. Žmonės linkę patikėti man asmeninius reikalus, paslaptis

24. Atsižvelgdamas į atitinkamas emocijas, galiu priimti atitinkamus sprendimus gyvenime

25. Net ir stengiantis, man sunku kitiems paaiškinti savo jausmus

26. Ne visuomet suprantu, dėl ko stresuoju

27. Jei pas mane kas nors ateitų verkdamas, nežinočiau, ką daryti

28. Man sunku klausyti besiskundžiančių žmonių

29. Man dažnai nepavyksta susišnekėti su žmonėmis, nes neatkreipiu dėmesio į jų emocijas

30.Gerai jaučiu kitų emocijas

31. Jaučiuosi nejaukiai, jei kiti žmonės bando pasakoti savo problemas, todėl stengiuosi to išvengti

32. Žinau, ką daryti, kad įkvėpčiau kitus

33. Man gerai sekasi pakelti nuotaiką kitiems žmonėms

34. Man sunku susieti kitų žmonių emocijas su jas lėmusiomis aplinkybėmis

35. Galiu lengvai daryti įtaką kitų žmonių jausmams

36. Jei norėčiau, lengvai galiu priversti kitą žmogų jaustis nejaukiai

37. Man sunku suvaldyti savo emocijas

38. Aplinkiniai žmonės sako, kad atvirai nereiškiu jausmų

39. Supykęs galiu greitai ir lengvai nurimti

40. Kitų žmonių emocinis atsakas mane dažnai nustebina, nes negebu jo numatyti

41. Nuojauta man padeda suprasti / atsirinkti, kas man iš tiesų svarbu

42. Kitiems žmonėms nepriimtina tai, kaip aš išreiškiu savo jausmus

43. Kai man liūdna, net nežinau priežasties

44. Neatpažįstu / neatskiriu kitų žmonių emocinės būsenos

45. Žmonės sako, kad esu patikimas

46. Jaučiuosi nejaukiai, kai žmonės pasakoja apie savo sunkumus

47. Kai bendrauju su piktu žmogumi, galiu lengvai jį nuraminti

48. Atpažįstu ir suprantu savo emocijas, kai tik jos sukyla

49. Kai esu prislėgtas, man sunku suprasti, ką iš tikrųjų jaučiu

50. Stresinėje situacijoje sugebu suvaldyti nerimą

Ties kiekvienu teiginiu prašome pažymėti atitinkamą langelį - „Netiesa", „Iš dalies tiesa" arba „Tiesa". Labai prašytume įvertinti kiekvieną teiginį, net jei jūs nevisiškai esate tikri dėl savo atsakymo arba teiginys jums atrodo netinkamas. Atsakydami prisiminkite, kaip vaikas elgėsi per praėjusį pusmetį arba šiais mokslo metais.

Vaiko vardas

Gimimo data

Bern./Merg.

Atsižvelgia į kitų žmonių jausmus

Nenustygsta vietoje, pernelyg aktyvus (-i), nurimsta neilgam

Dažnai skundžiasi galvos ar pilvo skausmais, būna bloga

Noriai dalijasi su kitais vaikais skanėstais, žaislais, rašikliais ir pan.

Dažnai pratrūksta pykčiu ar nesusivaldo

Mėgsta vienatvę, dažniau žaidžia vienas (-a)

Paprastai paklūsta suaugusiųjų reikalavimams

Nerimauja dėl daugelio dalykų, dažnai atrodo susirūpinęs (-usi)

Paslaugus (-i) įskaudintiems, susikrimtusiems ar nesveikuojantiems

Nuolat muistosi ir rangosi

Turi vieną ar kelis gerus draugus

Dažnai pešasi su vaikais, juos skriaudžia

Dažnai nelaimingas (-a), prislėgtas (-a), greitai susigraudina

Paprastai jį (ją) mėgsta kiti vaikai

Greit išsiblaško, sunkiai susikaupia

Baiminasi naujų situacijų, prilipęs (-usi) prie savų, nepasitiki savimi

Geranoriškas (-a) mažesniems vaikams

Dažnai meluoja ar apgaudinėja

Kiti vaikai jį (ją) užkabinėja ir skriaudžia

Dažnai pasisiūlo padėti tėvams, mokytojams, kitiems vaikams

Pirma pagalvoja, tik paskui padaro

Vagia iš namų, mokyklos ar kitų vietų

Geriau sutaria su suaugusiais nei su vaikais

Daug ko bijo, greitai išsigąsta

Užduotis atlieka iki galo ir susikaupęs (-usi)

Gal turite papildomų pastabų?

Jus manote, kad vaikas turi emocinių, dėmesio, elgesio ar bendravimo sunkumų?

Jei atsakėte „Taip", prašome atsakyti į kitus klausimus:

• Šie sunkumai atsirado prieš:

• Sunkumai vaiką slegia, verčia nerimauti?

• Ar sunkumai atsiliepia vaiko kasdieniam gyvenimui šiose srityse?
BENDRAUJANT SU BENDRAAMŽIAIS
PAMOKOSE

Šie sunkumai trukdo jums ir/ar klasei?


Galvodami apie savo vaiką per pastarąjį mėnesį, ties kiekvienu teiginiu pažymėkite vieną iš atsakymo variantų

Žino, kaip elgtis, jei iš jo tyčiojamasi

Geba susitvarkyti su bendraamžių spaudimu

Geba pasipriešinti nepagrįstiems reikalavimams, pasakyti "Ne"

Pokalbio metu laukia savo eilės nuomonei išsakyti

Geba išklausyti

Adekvačiai linksmi, šypsosi

Palaiko žvilgsnio kontaktą

Lengvai užmezga bendravimą su kitais

Geba taikiai sugyventi su kitais

Savo klasėje yra populiarus

Kalba sklandžiai, išplėstiniais sakiniais

Geba rodyti rūpinimąsi kitais

Pasitiki savimi nepažystamų žmonių draugijoje

Susiklosčius naujoms aplinkybėms pasitiki savimi

Atpažįsta konfliktą

Konflikto metu geba priimti kito nuomonę

Geba spręsti ginčus be muštynių

Imasi iniciatyvos

Neprašytas padeda kitiems

Geba dirbti kartu su kitais

Žino, kaip padėti kitiems

Geba paprašyti pagalbos

Geba apibūdinti savo jausmus

Geba parodyti savo jausmus (paveikslėlyje)

Geba parodyti, kam gabus (parodo savo darytą darbelį)

Geba pasakyti, kam gabus

Žino, ką gali atlikti puikiai

Reaguoja į kitų žmonių jausmus

Gerbia kitų žmonių jausmus

Reaguoja į balso toną

Kreipia dėmesį į veido išraišką

Skiria pageidaujamą nuo nepageidaujamo elgesio

Žino, kurie poelgiai priimtini ar netoleruojami

Žino, kad negalima negerai elgtis

Žino, koks elgesys dera įvairiuose situacijose

Geba suprasti esamą situaciją

Supranta, kad jo veiksmai turi poveikį aplinkiniams (pvz., užgauna ką nors)

Geba pasakyti, kas jam patinka, o kas - ne

Geba reikšti pasitenkinimą

Geba suvaldyti savo baimes, nerimą

Geba kontroliuoti savo jausmus

Geba susidoroti su nenumatytomis permainomis (pvz., nestresuoja, jei neateina mama sutartu laiku ir pan.)