Gyvūnų terapijos užsiėmimų Psichosocialinio vertinimo forma

1. Data:

2. Užsiėmimo Nr.

3. Vieta:

4. Planuojama trukmė (val. ir min.):

5. GT rūšis:
Delfinų
Žirgų
Šunų
Kačių
Kita (pateikite)

6. Užsiėmimo pobūdis:
Individualus
Grupinis
Šeimos
Kita:

7. Specialisto(-ų) vardas(-ai):

8. Gyvūno(-ų) vardas(-ai):

9. Vertinimo kriterijus (pažymėkite vieną variantą): Kliento elgesio vertinimas yra pagrįstas:
(1) kliento palyginimu su tuo, kas visuomenėje laikoma tipišku, normaliu, sveikai funkcionuojančiu asmeniu (šis variantas pageidautinas);(2) kliento palyginimu su jo ankstesnių užsiėmimų vertinimais (jeigu tai pirmasis užsiėmimas, tai pradinis vertinimas remiasi (1) (3) arba (4)(3) kliento palyginimu su kitais grupės nariais;(4) kita (įrašykite)

Pažymėtas vertinimo kriterijus turi išlikti tas pats visuose užsiėmimuose su klientu (arba su ta pačia klientų grupe). Ši Psichosocialinio vertinimo forma yra skirta nuosekliam, išmatuojamam kliento pažangos sekimui. Siekiant vienodos kliento elgesio interpretacijos, jeigu įmanoma, šią formą turėtų pildyti vienas specialistas. Jeigu užsiėmimuose dalyvauja specialistų komanda, tada kiek įmanoma daugiau komandos narių turėtų prisidėti prie kliento elgesio vertinimo.

Naudodami elgesiui apibūdinti skirtą žodžių sąrašą, apibraukite skaičių, kuris geriausiai, jūsų manymu, atitinka kliento elgesio ypatumus.

Teigiamas (pozityvus) elgesys:

10. Dalyvaujantis, įsitraukiantis į veiklą
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

11. Pozityviai sąveikaujantis, bendraujantis su aplinkiniais
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

12. Bendradarbiaujantis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

13. Pakankamai užsispyręs
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

14. Susikaupęs, dėmesingas užduočiai
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

15. Laikosi nurodymų
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

16. Dėmesingas kitiems
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

17. Sąžiningas/Doras
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

18. Lyderiaujantis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

19. Dirbantis kartu su komanda
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

20. Palaiko akių kontaktą
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

21. Aktyviai klausosi
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

22. Lankstus, atviras naujovėms
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

23. Priimantis pastabas, patarimus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

24. Jaučiasi pozityviai
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

25. Geba išsireikši žodžiais
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

26. Empatiškas
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

27. Dalinasi su kitais
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

28. Paslaugus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

29. Sprendžiantis problemas
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

30. Pasitikintis savimi
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

31. Gerai save vertinantis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

32. Pažįstantis, suprantantis save
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

33. Suprantantis kitus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

34. Gebantis išreikšti poreikius
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

35. Gebantis išreikšti poreikius
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

Teigiamas (pozityvus) elgesys:

36. Nedraugiškas
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

37. Besipriešinantis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

38. Gynybiškas, atsargus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

39. Manipuliuojantis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

40. Apgaulingas, nenuoširdus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

41. Negeba išsireikši žodžiais
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

42. Mėgsta ginčytis
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

43. Piktas arba įsiaudrinęs
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

44. Nelankstus, nepriimantis argumentų
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

45. Pernelyg bailus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

46. Nerimastingas/Hiperaktyvus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

47. Išreiškia verbalinę agresiją
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

48. Išreiškia fizinę agresiją
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

49. Pernelyg pasyvus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

50. Pernelyg paklusnus
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

51. Liūdnas arba prislėgtas
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

52. Užsisklendęs
Nėra galimybės stebėti arba netaikomaNėraLabai neišreikštaNeišreikštaVidutiniškai išreikštaIšreikštaLabai išreikšta

Balų skaičiavimas, apibendrinimas

Nėra galimybės stebėti arba netaikoma = x balų

Nėra = 0 balų

Labai neišreikšta = 1 balas

Neišreikšta = 2 balai

Vidutiniškai išreikšta = 3 balai

Išreikšta = 4 balai

Labai išreikšta = 5 balai

Į bendrą balų sumą nereikia skaičiuoti punktų, pažymėtų ,,x” (nėra galimybės stebėti).

53. Teigiamo (pozityvaus) elgesio balų suma: (sudėkite balus ir padalinkite juos iš įvertintų teigiamo elgesio teiginių skaičiaus). Per užsiėmimus didėjantis Teigiamo (pozityvaus) elgesio įvertis rodo teigiamus elgesio pokyčius.

54. Neigiamo (negatyvaus) elgesio balų suma: (sudėkite balus ir padalinkite juos iš įvertintųneigiamo elgesio teiginių skaičiaus). Per užsiėmimus didėjantis Neigiamo (negatyvaus) elgesio įvertis rodo neigiamus elgesio pokyčius.

55. Bendra elgesio balų suma: (atimkite Neigiamo elgesio balus iš Teigiamo elgesio balų). Per užsiėmimus didėjanti Bendra elgesio balų suma rodo visa apimantį pagerėjimą teigiamo elgesio linkme.

Kitos pastabos

Jei yra bet koks požymis, atitinkantis žemiau pateiktus atvejus, pažymėkite juos (pažymėtus paaiškinkite plačiau):

56. Mintys apie savižudybę -

57. Krizių išgyvenimas -

58. Savęs žalojimas -

59. Kitiems daroma žala -

60. Apibūdinkite bet kokią kliento pažangą siekiant terapijos tikslų: -

61. Apibūdinkite bet kokius naujai iškilusius klausimus arba naujai iškeltus tikslus: -

62. Apibūdinkite bet kokius bendrosklientobūklės ar diagnozėspokyčius ar korekciją: -

63. a) Apibūdinkite svarbiausius kliento problemos ypatumus, kurie buvo aptarti ar kliento atskleisti šio užsiėmimo metu
b) Apibūdinkite pirminę kliento problemą(-as), kuribuvo aptarta ar kliento atskleista šio užsiėmimo metu:
-

64. Pritaikyta terapinė intervencija(-jos): -

65. Kiti komentarai (jei reikia pratęskite kitoje lapo pusėje): -

Čia yra Suzana.

Suzana gavo dovanų naują dviratį gimtadienio proga.

1. Ką Suzana jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPyksta

Čia yra Marija ir jos mama. Jos išėjo pasivaikščioti.

Marija ir jos mama, kai grįžo namo, rado apvogtus namus.

2. Ką Marija jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPykstaIšsigąsta

Bertas su tėčiu susiruošė žvejoti.

Bet sugedo automobilis. Todėl jie turėjo likti namuose.

3. Ką Bertas jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPyksta

Suzana ką tik sudaužė kaimynų namo langą.

4. Ką Suzana jaučia žiūrėdama į langą? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPykstaIšsigąsta

Keitė bėga per gatvę. Ji staiga išgirdo automobilio ratų stabdymo garsą.

5. Ką Keitė jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPykstaIšsigąsta

Tomas norėjo pakviesti mergaitę pažaisti. Tačiau ji stovėjo nusisukusi ir nesiklausė.

6. Ką Tomas jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPyksta

Keitė vėluoja į žaidimą su savo draugais, bet jai neleidžiama eiti, kol nesusiras savo striukės, kurios negali rasti.

7. Ką Keitė jaučia? DžiaugiasiLiūdiVerkiaPyksta

Tomas skaito sąrašą mokinių, kurie atrinkti į mokyklos komandą. Tomo vardas yra pirmas sąraše.

8. Ką Tomas jaučia? DžiaugsmąLiūdesįSusigraudinimąPyktįBaimęPasitenkinimą

Tomas rengiasi smūgiuoti golfo kamuoliuką. Jis prisimena, kaip žmonės juokėsi, kai jam nesisekė smūgiuoti praėjusį kartą.

9. Ką Tomas jaučia? DžiaugsmąLiūdesįSusigraudinimąPyktįBaimęPasitenkinimą

Emocijų žodyno testas

1. Ką reiškia laimingas?

2. Ką reiškia piktas?

3. Ką reiškia baimė?

4. Ką reiškia liūdesys?

5. Ką reiškia siurprizas?

6. Ką reiškia pasibjaurėjimas?

7. Ką reiškia smalsumas?

8. Ką reiškia susijaudinęs?

9. Ką reiškia terorizuoti?

10. Ką reiškia džiaugsmas?

11. Ką reiškia įtarus?

12. Ką reiškia pasididžiavimas?

13. Ką reiškia panieka?

14. Ką reiškia kaltė?

15. Ką reiškia sugniuždytas?

16. Ką reiškia panika?

17. Ką reiškia nusivylimas?

18. Ką reiškia apgailestavimas?

19. Ką reiškia pavydus?

20. Ką reiškia paliktas, apleistas?

21. Ką reiškia apmaudas?

22. Ką reiškia prievarta?

23. Ką reiškia susigėdęs?

24. Ką reiškia išduotas?

Kiekvienam klausimui žymėkite tik po vieną atsakymą. Kuo rutuliukas labiau į dešinę ar į kairę, tuo atsakymas labiau Jums tinka.

1. Vaiko lytis: BerniukasMergaitė

2. Vaiko amžius:

Tėvų profesija, net jei jie šiuo metu nedirba (nurodykite konkrečiai: kariškis, automechanikas, pardavėjas, dėstytojas, namų šeimininkė):

3. Tėvo:

4. Motinos:

5. Vaiko klasė:

Užpildykite šią anketą stengdamiesi kuo tiksliau atskleisti savo požiūrį į vaiko elgesį, net jeigu kiti žmonės su juo nesutiktų. Prie kiekvieno klausimo tam skirtose vietose nesivaržydami rašykite papildomus komentarus.

6. Šią formą užpildė:MotinaTėvasKiti

7. Formos pildytojo vardas pavardė:

8. Išvardykite sporto šakas, kurias labiausiai mėgsta ir praktikuoja. (Plaukimas, čiuožimas, riedlentės, krepšinis, futbolas, žvėjyba ir pan.)
Nė viena

8a.

8aa. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

8ab. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

8b.

8ba. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

8bb. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

8c.

8ca. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

8cb. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

9. Išvardykite savo vaiko laisvalaikio pomėgius ir nesportinius žaidimus. (Kortos, knygos, skambinimas pianinu, amatai, ir kt. (ne radijo klausymasis ar TV žiūrėjimas))
Nė vieno

9a.

9aa. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

9ab. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

9b.

9ba. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

9bb. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

9c.

9ca. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek laiko jis/ji tam skiria
NežinauMažiau negu vidutiniškaiVidutiniškaiDaugiau nei vidutiniškai

9cb. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam/jai sekasi kiekvienoje sporto šakoje
NežinauŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiAukščiau vidutinio lygio

10. Išvardykite komandas, klubus, organizacijas, grupes, kurioms priklauso Jūsų vaikas
Nė vienai

10a.

10aa. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek jis/ji yra jose aktyvus?
NežinauMažiau aktyvusVidutiniškaiaktyvesnis

10b.

10ba. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek jis/ji yra jose aktyvus?
NežinauMažiau aktyvusVidutiniškaiaktyvesnis

10c.

10ca. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kiek jis/ji yra jose aktyvus?
NežinauMažiau aktyvusVidutiniškaiaktyvesnis

11. Nurodykite Jūsų vaiko atliekamą darbą arba jo pareigas.
Nė vieno

11a.

11aa. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam sekasi juos atlikti
NežinauBlogiauVidutiniškaiGeriau

11b.

11ba. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam sekasi juos atlikti
NežinauBlogiauVidutiniškaiGeriau

11c.

11ca. Palyginti su kitais tokio pat amžiaus vaikais, kaip jam sekasi juos atlikti
NežinauBlogiauVidutiniškaiGeriau

12.1. Kiek artimų draugų apytikriai turi Jūsų vaikas? (be seserų ir brolių)
Nė vieno (os)12 ar 34 ar daugiau

12.2. Kiek kartų per savaitę su jais susitinka ir bendauja?
Ne kiekvieną savaitę1 ar 23 ar daugiau

13. Palyginti su kitais bendraamžiais, kaip Jūsų vaikas:

13a. sutaria su savo broliais ir seserimis Blogiau nei kitiTaip pat kaip kitiGeriau nei kiti

13b. sutaria su savo bendraamžiais Blogiau nei kitiTaip pat kaip kitiGeriau nei kiti

13c. elgiasi su tėvais Blogiau nei kitiTaip pat kaip kitiGeriau nei kiti

13d. dirba ir žaidžia vienas pats Blogiau nei kitiTaip pat kaip kitiGeriau nei kiti

13e. neturi brolių ar seserų neturi brolių ar seserų

14. Mokymosi rezultatai

14.1. Vaikas nelanko mokyklos, nes

Dalykai:

14.2. Skaitymas, lietuvių kalba
Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

14.3. Matematika
Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

14.4. Istorija ar visuomenės mokslai
Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

14.5. Užsienio kalba
Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

Kitos disciplinos (pvz., kompiuterių kursai, užsienio kalba, verslas). Neįtraukite į sąrašą fizinio lavinimo, darbų pamokų, vairuotojo teisių įgijimo kursų ir pan.

14.6. Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

14.7. Visiškai nesisekaŽemiau vidutinio lygioVidutiniškaiGeriau nei vidutiniškai

15. Ar Jūsų vaikas mokosi specialiojoje klasėje arba specialiojoje mokykloje, pagal supaprastintą ir palengvintą programą?

NeTaip - kokioje klasėje ar mokykloje?

16. Ar Jūsų vaikas buvo paliktas antriems metams kartoti kurso?NeTaip - kurioje klasėje ir kodėl?

17. Ar Jūsų vaikas turėjo mokymosi ar kokių nors kitokių problemų?

NeTaip - prašome apibūdinti

17.1. Kada šios problemos iškilo?

17.2. Ar šios problemos jau išspęstos

NeTaip - kada?

18. Ar Jūsų vaikas serga kokia nors liga, turi fizinų arba protinių negalių?

NeTaip - prašome apibūdinti

19. Kas jums dėl vaiko kelia didžiausią susirūpinimą?

20. Nurodykite teigiamas savo vaiko savybes

Šiame lape pateikti vaikus ir jaunuolius apibūdinantys teiginiai. Ties kiekvienu teiginiu, kuris apibūdina Jūsų vaiką dabartiniu metu arba paskutinių šešių mėnesių laikotarpiu, apibūdinkite 2, jei teiginys yra visiškai teisingas arba dažniausiai teisingas Jūsų vaiko atžvilgiu. Pažymėkite 1, jei teiginys iš dalies arba kartais teisingas. Pažymėkite 0, jei teiginys neteisingas jūsų vaiko atžvilgiu. Prašome įvertinti visus teiginius kuo tiksliau, net jei atrodys kad kai kurie iš jų Jūsų vaikui netinka.

0 - neteisingas; 1 - iš dalies arba kartais teisingas; 2 - labai teisingas arba dažnai teisingas

21. Pagal savo amžių elgiasi pernelyg vaikiškai 012

22. Vartoja alkoholį be tėvų leidimo (apibūdinkite) 012

23. Dažnai ginčijasi 012

24. Nesugeba baigti pradėtų darbų 012

25. Mažai kuo džiaugiasi 012

26. Tuštinasi ne tuolete 012

27. Giriasi, didžiuojasi prieš kitus 012

28. Negali susikaupti 012

29. Negali atsikratyti tam tikrų minčių. Įkyrios mintys (apibūdinkite) 012

30. Negali nusėdėti, neramus (-i) arba pernelyg aktyvus (-i) 012

31. "Prilipęs" (-usi) prie suaugusiųjų, pernelyg nuo jų priklausomas (-a) 012

32. Skundžiasi, kad yra vienišas (-a) 012

33. Jaučiasi sutrikęs (-usi), sumišęs (-usi) arba tartum rūke 012

34. Dažnai verkia 012

35. Žiauriai elgiasi su gyvūnais 012

36. Žiaurus (-i), skriaudžia ir žemina kitus 012

37. Užsisvajoja, paskęsta savo mintyse 012

38. Tyčia žaloja save arba bando žudytis 012

39. Reikalauja daug dėmesio sau 012

40. Gadina savo daiktus 012

41. Gadina daiktus kurie priklauso jo/jos šeimai arba kitiems (apibūdinkite) 012

42. Nepaklusnus (-i) namuose 012

43. Nepaklusnus (-i) mokykloje 012

44. Nevalgus (-i) 012

45. Nesutaria su kitais vaikais 012

46. Nesijaučia kaltas (-a), kai blogai elgiasi 012

47. Greitai ima pavyduliauti 012

48. Pažeidžia taisykles namie, mokykloje, ar kitur 012

49. Bijo kai kurių gyvūnų, situacijų, vietų ne mokykloje (apibūdinkite) 012

50. Bijo eiti į mokyklą 012

51. Bijo, kad gali pagalvoti arba padaryti kažką blogo 012

52. Mano, kad viską turi padaryti puikiai 012

53. Jaučia arba skundžiasi, kad jo/jos niekas nemyli 012

54. Jaučia, kad kiti jį/ją erzina, pykdo 012

55. Jaučiasi nieko vertas (-a), niekam tikęs (-usi) 012

56. Dažnai susižaloja, patenka į bėdą 012

57. Dažnai įsivelia į muštynes 012

58. Yra labai erzinamas (-a) kitų 012

59. Susijęs (-usi) su tais, kurie patenka į bėdą 012

60. Girdi garsus ar balsus, kurių nėra (apibūdinkite) 012

61. Impulsyvus (-i), neapgalvotai elgiasi 012

62. Labiau linkęs (-usi) būti vienas (-a), negu su kitais 012

63. Melauoja arba apgaudinėja 012

64. Kramto nagus 012

65. Nervingas (-a), įsitempęs (-usi) ar dirglus(-i) 012

66. Būdingi nervingi judesiai ar trūkčiojimai (apibūdinkite) 012

67. Sapnuoja košmarus 012

68. Jo/jos nemėgsta kiti vaikai 012

69. Būdingi vidurių užkietėjimai, sunkumai tuštinantis 012

70. Pernelyg bailus (-i), nerimastingas (-a) 012

71. Svaigsta galva 012

72. Išgyvena pernelyg stiprų kaltės jausmą 012

73. Persivalgo 012

74. Pernelyg pavargsta 012

75. Turi antsvorio 012

76. Turi sveikatos problemų be aiškios medicininės priežasties:

76a. skausmai arba maudimai (ne pilvo ar galvos skausmai)012

76b. galvos skausmai012

76c. šleikštulys, silpnumas012

76d. regos problemos (išskyrus tas ligas, kurioms koreguoti reikalingi akiniai (apibūdinkite))012

76e. bėrimai ar kitos odos problemos012

76f. pilvo skausmai012

76g. vėmimas 012

76h. kiti negalavimai (apibūdinkite)012

77. Naudoja fizinį smurtą žmonių atžvilgiu 012

78. Krapšto odą, nosį ar kitas kūno vietas 012

79. Liečia savo lyties organus 012

80. Pernelyg čiupinėja savo lyties organus 012

81. Mokykloje blogai sekasi atlikti užduotis 012

82. Būdinga prasta koordinacija, nerangumas 012

83. Linkęs (-usi) būti su vyresniais vaikais 012

84. Linkęs (-usi) būti su jaunesniais vaikais 012

85. Atsisako kalbėti 012

86. Nuolat kartoja tuos pačius veiksmus (apibūdinkite) 012

87. Bėga iš namų 012

88. Dažnai rėkauja 012

89. Slapukauja, neišsipasakoja 012

90. Mato daiktus, kurių nėra (apibūdinkite) 012

91. Varžosi kitų, lengvai sutrikdomas (-a) 012

92. Padeginėja sukelia gaisrus 012

93. Turi seksualinių problemų (apibūdinkite) 012

94. Maivosi arba vaidina juokdarį (ę) 012

95. Jaučiasi nepatogiai, baikštus (-i) 012

96. Miega mažiau nei daugelis vaikų 012

97. Dieną ir/arba naktį miega daugiau nei daugelis vaikų 012

98. Nedėmesingas (-a), lengvai išblaškomas (-a) 012

99. Turi kalbos problemų (apibudinkite) 012

100. Tuščiai spokso 012

101. Vagiliauja namuose 012

102. Vagiliauja ne namuose 012

103. Saugo daiktus, kurie jam/jai nereikalingi (apibudinkite) 012

104. Būdingas keistas elgesys (apibūdinkite) 012

105. Būdingos keistos mintys (apibūdinkite) 012

106. Užsispyręs (-usi), niūrus (-i) arba irzlus (-i) 012

107. Būdinga staigi nuotaikos ar jausmų kaita 012

108. Dažnai paniuręs (-usi) 012

109. Įtarus 012

110. Keikiasi arba vartoja nepadorius žodžius 012

111. Kalba apie savižudybę 012

112. Miegodamas (-a) kalba ar vaikšto 012

113. Per daug šnęka 012

114. Dažnai erzina kitus 012

115. Lengvai įtūžta ar yra karšto būdo 012

116. Per daug galvoja apie seksą 012

117. Grasina žmonėms 012

118. Čiulpia nykštį 012

119. Rūko, kramto arba uosto tabaką 012

120. Būdinga sutrikęs miegas (apibūdinkite) 012

121. Dykinėja, praleidžia pamokas 012

122. Neaktyvus (-i), lėtų judesių, stokoja energijos 012

123. Nelaimingas (-a), liūdnas (-a), prislėgtas (-a) 012

124. Neįprastai triukšmingas (-a) 012

125. Vartoja alkoholį, narkotikus arba vaistus nemedicininiais tikslais (apibūdinkite) 012

126. Būdingas vandalizmas 012

127. Apsišlapina dienos metu 012

128. Šlapinasi į lovą 012

129. Verkšlena 012

130. Nori būti priešingos lyties negu yra 012

131. Atsiskyręs (-usi), nebendrauja su kitais 012

132. Nerimauja 012

133. Nurodykite tas savo vaiko problemas, kurios čia nebuvo išvardytos

134. PARAŠYKITE, KAS JUMS DAR KELIA SUSIRŪPINIMĄ -

PRAŠOME ĮSITIKINTI, KAD ĮVERTINOTE VISUS TEIGINIUS

Prašome suteikite informacijos apie save:

1. Jūsų amžius:
Iki 3535-50Virš 50 metų

2. Lytis:
VyrasMoteris

3. Santykis su vaiku
TėvasMamaglobėjas (-a)

4. Šeimyninė situacija dabartiniu momentu
SusituokęIšsiskyręPartneriai

5. Šeimos socialinė ekonominė padėtis pagal pajamas
Labai geraGeraPatenkinamabloga

6. Gyvenamoji vieta
Vienas iš Letuvos didmiesčių (Vilnius, Kaunas, Klaipėda)Kitas miestasRajonas

7. Vaikų iš viso skaičius šeimoje

Papasakokite apie savo vaiką su negalia:

8. Jūsų vaiko su negalia amžius

9. Vaiko lytis
Bern.Merg.

10. Jūsų vaiko su negalia diagnozė
Kodas, nustatymo laikas

11. Kaip vertinate vaiko su negalia sveikatą
Labai geraGeraPatenkinamaBloga

12. Jūsų vaiko su negalia mokymosi įstaiga
Bendrojo lavinimoSpecialioji mokykla

13. Jūsų vaiko su negalia mokymosi programa
ModifikuotaAdaptuotaIndividuali

14. Vaikui su negalia nustatyti specialieji poreikiai
NedideliVidutiniaiDideliLabai dideli

15. Vaiko su negalia ugdymo forma
Visiška integracijaDalinė integracijaUgdymas specialiojo ugdymo įstaigoje

16. Vaikui su negalia teikiama specialioji pedagoginė, psichologinė ir socialinė pagalba nemokamos
Pedagogų padėjėjųPalydovokitos paslaugos

17. Ar vaikas su negalia per pastaruosius trejus metus lankė papildomos ar alternatyvios terapijos užsiėmimus
TaipNe

Šio klausimyno tikslas - nustatyti, kaip jūs jautėtės PASTARĄJĄ SAVAITĘ. Žymėdami atsakymus ilgai nesvarstykite, nes pirma reakcija į kiekvieną klausimą, tiksliau atspindi Jūsų savijautą nei ilgai svarstytas atsakymas.

1. Aš jaučiu įtampą ir nerimą
Beveik visą laiką, nuolatDidelę laiko dalį, dažnaiLaikas nuo laiko, retkarčiaisniekada nejaučiu

2. Man linksma
NiekadaLabai retaiKartaisDidžiąją laiko dalį

3. Jaučiu, kad nerimstu vietoje
Labai stipriaiGana stipriaiTruputįVisiškai ne

4. Mane ir dabar džiugina tai, kas teikė džiaugsmo ankščiau
Visiškai tiek patMažiau nei ankščiauŽymai mažiauBeveik visai nedžiugina

5. Aš galiu ramiai sėdėti ir atsipalaiduoti
VisadaDažnaiRetaiNiekada

6. Iš gyvenimo aš laukiu kažko malonaus
Tiek pat kiek visadaMažiau nei ankščiauŽymai mažiau nei ankščiauVisiškai nelaukiu

7. Aš jaučiu baimę, lyg kažkas siaubingo turėtų atsitikti
Labai aiškiai ir stipriaiTaip, bet nestipriaiNežymiai, bet tai manęs nejaudinaVisiškai ne

8. Aš jaučiuosi užslopintas ir lėtesnių judesių
Beveik visą laikąLabai dažnaiKartais, nežymiaiVisiškai ne

9. Mane staiga apima didelis nerimas ir baimė
Tikrai labai dažnaiPakankamai dažnaiRetaiVisiškai ne

10. Aš galiu juoktis ir suprasti humorą
Taip pat kaip anksčiauMažiau ir sunkiauŽymai mažiau ir sunkiauVisiškai negaliu

11. Mane apima baimė, kartu atsiranda vidinis virpulys arba spaudimas po krūtine
Visiškai neKartaisGana dažnaiLabai dažnai, nuolat

12. Man suteikia džiaugsmo gera knyga, radijas arba TV laida
Visiškai neKartaisGana dažnaiLabai dažnai, nuolat

13. Mane vargina neramios mintys ir rūpesčiai
Didžiąją laiko dalį, nuolatDaug laiko, dažnaiLaikas nuo laiko, bet ne dažnaiTik retkarčiais

14. Aš nustojau rūpintis savo išvaizda
Pradėjau visiškai nesirūpintiNesirūpinu tiek, kiek ankščiauRūpinuosi, bet mažiau nei ankščiauRūpinuosi tiek pat kiek visuomet

1. Kai sukyla mano emocijos, nesuprantu, iš kur jos
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

2. Ne visuomet suprantu savo reakcijas į situacijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

3. Jeigu noriu, lengvai galiu daryti įtaką kitų žmonių emocijoms
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

4. Žinau, kaip pasiekti kitų žmonių palankumą
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

5. Dažnai negaliu suprasti kitų žmonių emocinio atsako
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

6. Kai jaučiuosi gerai nusiteikęs, galiu lengvai įvardinti to priežastis (pvz.: didžiuojuosi savimi, esu laimingas, esu atsipalaidavęs ar kt.)
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

7. Net žmogui nekalbant galiu pasakyti, jis piktas, liūdnas ar džiaug-smingas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

8. Gebu gerai apibūdinti savo jausmus
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

9. Niekada asmeniniame gyvenyme nepriimu sprendimų remdamasis emocijomis
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

10. Kai jaučiuos prislėgtas, galiu lengvai susieti savo jausmus ir juos sukėlusią priežastį
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

11. Galiu lengvai iš kitų gauti tai, ko noriu
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

12. Galiu lengvai nurimti po sunkios ar stresinės situacijos
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

13. Lengvai galiu paaiškinti aplinkinių žmonių emocijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

14. Suprantu aplinkinių žmonių jausmų priežastis
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

15. Kai jaučiuosi liūdnas, galiu lengvai pralinksmėti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

16. Iškart suprantu, kokius jausmus sukelia situacija
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

17. Jei man kažkas nepatinka, gebu tai pasakyti ramiai
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

18. Nesuprantu aplinkinių žmonių emocinio atsako į situacijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

19. Kai matau, jog kažkas yra sustresavęs ar neramus, lengvai galiu padėti jai/jam nurimti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

20. Ginčo metu nežinau, esu labiau piktas ar liūdnas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

21. Siekdamas pagrįsti pasirinkimus, remiuosi jausmais
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

22. Stengiuosi mokytis iš skirtingų situacijų ir emocijų
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

23. Žmonės linkę patikėti man asmeninius reikalus, paslaptis
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

24. Atsižvelgdamas į atitinkamas emocijas, galiu priimti atitinkamus sprendimus gyvenime
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

25. Net ir stengiantis, man sunku kitiems paaiškinti savo jausmus
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

26. Ne visuomet suprantu, dėl ko stresuoju
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

27. Jei pas mane kas nors ateitų verkdamas, nežinočiau, ką daryti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

28. Man sunku klausyti besiskundžiančių žmonių
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

29. Man dažnai nepavyksta susišnekėti su žmonėmis, nes neatkreipiu dėmesio į jų emocijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

30.Gerai jaučiu kitų emocijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

31. Jaučiuosi nejaukiai, jei kiti žmonės bando pasakoti savo problemas, todėl stengiuosi to išvengti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

32. Žinau, ką daryti, kad įkvėpčiau kitus
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

33. Man gerai sekasi pakelti nuotaiką kitiems žmonėms
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

34. Man sunku susieti kitų žmonių emocijas su jas lėmusiomis aplinkybėmis
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

35. Galiu lengvai daryti įtaką kitų žmonių jausmams
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

36. Jei norėčiau, lengvai galiu priversti kitą žmogų jaustis nejaukiai
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

37. Man sunku suvaldyti savo emocijas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

38. Aplinkiniai žmonės sako, kad atvirai nereiškiu jausmų
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

39. Supykęs galiu greitai ir lengvai nurimti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

40. Kitų žmonių emocinis atsakas mane dažnai nustebina, nes negebu jo numatyti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

41. Nuojauta man padeda suprasti / atsirinkti, kas man iš tiesų svarbu
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

42. Kitiems žmonėms nepriimtina tai, kaip aš išreiškiu savo jausmus
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

43. Kai man liūdna, net nežinau priežasties
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

44. Neatpažįstu / neatskiriu kitų žmonių emocinės būsenos
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

45. Žmonės sako, kad esu patikimas
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

46. Jaučiuosi nejaukiai, kai žmonės pasakoja apie savo sunkumus
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

47. Kai bendrauju su piktu žmogumi, galiu lengvai jį nuraminti
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

48. Atpažįstu ir suprantu savo emocijas, kai tik jos sukyla
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

49. Kai esu prislėgtas, man sunku suprasti, ką iš tikrųjų jaučiu
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

50. Stresinėje situacijoje sugebu suvaldyti nerimą
NiekadaKartaisSunku pasakytiDažnaiVisuomet

Ties kiekvienu teiginiu prašome pažymėti atitinkamą langelį - „Netiesa", „Iš dalies tiesa" arba „Tiesa". Labai prašytume įvertinti kiekvieną teiginį, net jei jūs nevisiškai esate tikri dėl savo atsakymo arba teiginys jums atrodo netinkamas. Atsakydami prisiminkite, kaip vaikas elgėsi per praėjusį pusmetį arba šiais mokslo metais.

1. Gimimo data

2. Bern./Merg.BerniukasMergaitė

3. Atsižvelgia į kitų žmonių jausmus
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

4. Nenustygsta vietoje, pernelyg aktyvus (-i), nurimsta neilgam
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

5. Dažnai skundžiasi galvos ar pilvo skausmais, būna bloga
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

6. Noriai dalijasi su kitais vaikais skanėstais, žaislais, rašikliais ir pan.
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

7. Dažnai pratrūksta pykčiu ar nesusivaldo
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

8. Mėgsta vienatvę, dažniau žaidžia vienas (-a)
NetiesaIš dalies tiesaTiesa

9. Paprastai paklūsta suaugusiųjų reikalavimams
NetiesaIš dalies tiesaTiesa